Prawie wszystko o erozji szkliwa zębowego – ubocznym skutku cywilizacji

Nasi prapraprzodkowie cierpieli z powodu próchnicy, dokuczała im parodontoza, uzębienie ich nosiło też ślady ubytków niepróchnicowego pochodzenia. Dotychczasowe badania nie mówią jednak nic o erozji. Czyżby więc wykreowały ją ewolucja i rozwój cywilizacji?

Bez nazwy-4

fot. Dr med. Agnieszka A. Pawlik

Obserwacje paleopatomorfologów, antropologów i archeologów wskazują, że ubytki twardych tkanek zębów niepróchnicowego pochodzenia mają charakter fizjologiczny, związany z funkcjonowaniem uzębienia i towarzyszyły gatunkowi ludzkiemu od samego początku. Mowa tutaj przede wszystkim o abrazji i atrycji. W ostatnim stuleciu pojawił się jednak także termin erozja, pozwalający określić wpływ spożywanych pokarmów (przede wszystkimzawartych w nich kwasów) na twarde tkanki zębów. Dlaczego erozja nie dotyczyła człowieka prehistorycznego?

W epoce myśliwych i zbieraczy najbardziej powszechnym napojem była woda, a szkliwo zębów wystawione było na działanie kwasów zawartych w pożywieniu sezonowo i w konsekwencji przejściowo. Działanie remineralizujące śliny było wtedy wystarczające, by skompensować ich szkodliwe działanie. W miarę upływu czasu rozwój rolnictwa, rozpowszechnienie procesu fermentacji przy przygotowywaniu i konserwowaniu pokarmów (szczególnie od średniowiecza) i zmiany nawyków żywieniowych sprawiły, że ekspozycja zębów na kwasy zewnątrzpochodne stawała się coraz większa. Również różnego rodzaju patologie, zaburzające pracę gruczołów ślinowych (terapie onkologiczne, leki zażywane ze wskazań ogólnych), sprzyjają zaburzeniu równowagi kwasowo-zasadowej w jamie ustnej. Częściej też mamy do czynienia ze schorzeniami, które są źródłem kwasów wewnątrzpochodnych. Erozja, która
wcześniej nie była obecna, aktualnie przeżywa swoje apogeum.

ABRAZJA

Abrazja powstaje, kiedy między zębami pojawia się ciało obce, na przykład pokarm. Ma najczęściej formę wydrążeń, jamek w zębinie, otoczonych pasem szkliwa, które jako twardsze jest w mniejszym stopniu starte. Zmiana nie jest nadwrażliwa, ponieważ czas jej tworzenia pozwala na skuteczną reakcję obronną kanalików zębinowych. Obserwacje sugerują, że jest mniej popularna aktualnie, w epoce kiedy pożywienie poddane jest w stopniu znaczącym wcześniejszej obróbce (gotowanie, miażdżenie, miksowanie). O abrazji mówi się także w przypadku złych nawyków higienicznych (używanie ruchów szorujących, zbyt twarda szczoteczka do zębów), kiedy dotyczy powierzchni przedsionkowych zębów. Zmiany o charakterze abrazyjnym okolicy szyjek zębowych na powierzchniach przedsionkowych najczęściej
dotykają kłów, przedtrzonowców tak w szczęce, jak i w żuchwie. Predyspozycja do pojawienia się zmian w przedtrzonowcach wynika z faktu, iż właśnie w tej okolicy siła kontaktu ze szczoteczką do zębów jest większa, a czas szczotkowania dłuższy w porównaniu z innymi zębami. Także pozycja i kształt anatomiczny kłów i przedtrzonowców predysponują do tego typu abrazji. Zmiany abrazyjne mają wtedy kształt półksiężyców z kanciastymi brzegami, powierzchnią gładką, błyszczącą („wyświechtaną”). Często występują grupowo i towarzyszą im recesje dziąseł.

ATRYCJA

Atrycja to skutek kontaktu przeciwstawnych zębów, bez bezpośredniego udziału pożywienia. Homologiczne (znajdujące odbicie w przeciwstawnym łuku) ubytki mają płaską powierzchnię i wyraźnie zaznaczone brzegi. Jest obserwowana u pacjentów z wadami zgryzu czy z bruksizmem, wtedy kiedy mamy do czynienia z dodatkowymi pod względem mocy i kierunku siłami, działającymi na zęby. Wydaje się w takim samym stopniu towarzyszyć człowiekowi aktualnie, jak i w okresie prehistorycznym.

DEFINICJA EROZJI I JEJ DIAGNOSTYKA

Erozja to powierzchowna utrata tkanek twardych zęba zachodząca na skutek procesów chemicznych bez udziału mikroorganizmów, ale z udziałem kwasów i innych związków chelatujących. Satynowe ubytki są płaskie, o zaokrąglonych brzegach, obecne najczęściej na powierzchniach policzkowych lub przedsionkowych zębów. W niektórych przypadkach pojawiają się w okolicy poddziąsłowej lub na powierzchni podniebiennej i dojęzykowej. W formie zaawansowanej, atakując głębsze warstwy zęba, erozja wywołuje nadwrażliwość.

Jaki jest mechanizm pojawienia się zmiany? Uwolnione z substancji kwasowych jony wodorowe (protony) wchodzą w reakcję z jonami węglanowymi oraz fosforanowymi apatytów i rozpuszczają szkliwo. Uwolnione wtedy jony wapnia i fosforu przechodzą do śliny. Ta, mimo że jest zazwyczaj nimi nasycona, przyjmuje je. Kwas bowiem (zewnątrz- lub wewnątrzpochodny) obniża pH środowiska poniżej poziomu tak zwanego krytycznego (około 5,5 dla szkliwa i około 6,5 dla zębiny). Powoduje to radykalnie mniejszą koncentrację wapnia i fosforu, co sprzyja zjawisku rozpuszczania apatytów i wysycania jonami nienasyconej w związku z tym śliny. Szkliwo w mikroskopie wygląda wtedy jak po wytrawieniu. W przypadkuzębiny uszkodzona jest część mineralna, kolagen natomiast pozostaje nienaruszony.

Erozja to zjawisko nieodwracalne i bardzo szkodliwe dla zębów. Początkowo jest niewidoczna gołym okiem. Z czasem powierzchnia zęba staje się matowa, pojawia się jej inny odcień, akcentowany coraz bardziej, w miarę zaawansowania rozwoju choroby. U niektórych osób już we wczesnej fazie pojawia się nadwrażliwość zębów, ból podczas szczotkowania, reakcja na niektóre pokarmy (zimne, gorące, słodkie i kwaśne). Początkowe pęknięcia szkliwa zastępowane są z czasem jego drobnymi, festonowatymi ubytkami. Rozróżnia się postać lekką, średnią i ciężką erozji. W ciężkiej postaci zęby stają się cieńsze, matowe, dochodzi do ubytku nie tylko szkliwa, ale także zębiny, z ryzykiem obnażenia miazgi włącznie. Wywiad z pacjentem uzupełnia i potwierdza diagnozę w kierunku erozji (nawyki żywieniowe i higieniczne, obecność schorzeń ogólnych).

CZYNNIKI RYZYKA ZWIĄZANE Z POKARMEM

Kiedy powodem erozji jest kwas pochodzący z pożywienia, dotyczy ona najczęściej powierzchni wargowych zębów górnych. Zmianami dotknięte są wtedy powierzchnie wargowe zębów, w około 1/3 przydziąsłowej, mają one kształt płaskich dysków, są gładkie, wypolerowane. Od brzegu dziąsła odgranicza je cienki pasek szkliwa (halo). Przypuszcza się, że jest to wynikiem działania obecnej zazwyczaj w okolicy przydziąsłowej niewielkiej ilości płytki nazębnej, która stanowić może barierę obronną przed działającym kwasem lub związana jest z aktywnością płynu kieszonki dziąsłowej, który neutralizuje tenże kwas i dostarcza składników mineralnych. Ubytki erozyjne na powierzchniach żujących zębów bocznych pojawiają się zazwyczaj na guzkach i sięgają zębiny. W przypadku obecności wypełnień charakterystyczne jest wystawanie ich powyżej poziomu zniszczonej przez kwasy powierzchni zęba.

Źródłem kwasów zewnątrzpochodnych są przede wszystkim: napoje energetyczne dla sportowców i korzystających z siłowni, orzeźwiające (zawierające kwasy: cytrynowy, fosforanowy, acetonowy, węglanowy i inne, o pH poniżej 4), napoje gazowane (7Up pH = 3,5, Pepsi pH = 2,7, Coca-Cola pH = 2,45), soki cytrusowe (pomarańczowy, zależnie od producenta, pH = 2,8-4,0, cytrynowy pH = 1,8-2,4) czy spożywane przez osoby szczególnie dbające o zdrowie typu „light”, ocet winny (pH = 2,9-3,3), sosy typu winegret (pH = 2,4-3,4), także marynaty (pH = 2,5-3,0), białe wino, piwo oraz owoce: rabarbar (pH = 2,9-3,3), grapefruit (pH = 3,0-3,5), jabłko (pH = 2,9-3,5), także porzeczki, wiśnie, maliny, śliwki, morele, czereśnie, jabłka, a z warzyw: szczaw, rukiew, szparagi, brukselka, pomidory, karczochy.
Dla właściwej oceny zagrożenia erozją cenna jest wiedza nie tylko o wartości pH pokarmu, ale także znajomość jego „potencjału erozyjnego”, czyli ilości potrzebnych związków buforujących (szczególnie wapnia i fosforu), obecnych w ślinie, by zneutralizować jego szkodliwe działanie, a także częstotliwość i czas przebywania pokarmu w jamie ustnej, tym samym czas kontaktu ze szkliwem zębowym. Czynniki te determinują kinetykę erozji. Stopień kwasowości pokarmu nie zawsze jest bowiem kompatybilny z wartością pH. Dla przykładu: pH Coca-Coli = 2,45, pH soku pomarańczowego = 2,8-4,0. Jednak wskaźnik neutralizacji do pH = 7,0 dla Coca-Coli wynosi 44 mmol/l OH-, a dla soku pomarańczowego – 66-154 mmol/l OH-. Stąd wniosek, że sok pomarańczowy, mimo wyższego pH, jest bardziej szkodliwy dla szkliwa niż Coca-Cola, ponieważ wymaga większych zdolności buforujących śliny. Niektórzy producenci wzbogacają produkty o wapń lub fosfor, redukując ich potencjał erozyjny. Skutkuje to ich mniejszą szkodliwością dla szkliwa. Sok pomarańczowy lub jogurt owocowy o pH = 4,0, wzbogacone podczas produkcji o jony wapnia, będą mniej szkodliwe niż inne, o tym samym pH, ale bez dodatku wspomnianych jonów.

Coraz rzadziej niebezpieczne dla zębów jest przewlekłe zażywanie leków w postaci tabletek do ssania z zawartością witaminy C, aspiryny, preparatów żelaza do picia (pH = 1,5).

Należy wspomnieć też o erozji pochodzenia zawodowego. Pojawia się ona tylko w przypadku naruszania zasad bezpieczeństwa i higieny pracy u osób pracujących przy galwanizacji lub produkcji akumulatorów, kiedy w powietrzu mogą pojawić się opary kwasu (mrówkowego, chlorowodorowego, azotowego, pikrynowego, siarkowego, winowego, azotowego). Na niebezpieczeństwo erozji narażeni są również profesjonalni degustatorzy win czy zawodowi pływacy.

CZYNNIKI RYZYKA ZWIĄZANE ZE SCHORZENIAMI OGÓLNYMI

Źródłem kwasów tak zwanych wewnątrzpochodnych, odpowiedzialnych za ryzyko erozji, są: refluks żołądkowo-przełykowy i inne choroby przewodu pokarmowego, którym on towarzyszy, a także bulimia, anoreksja i alkoholizm. Czynnikiem ryzyka mogą być także częste wymioty towarzyszące u niektórych kobiet pierwszymi miesiącom ciąży. Ubytki szkliwa pojawiają się wtedy na podniebiennej powierzchni górnych siekaczy i językowej powierzchni zębów bocznych. Liczba młodych kobiet cierpiących na bulimię lub anoreksję w krajach rozwiniętych Zachodu wciąż wzrasta. Cechą wspólną obu chorób jest obecność wymiotów. W przypadku bulimii erozja na powierzchni podniebiennej siekaczy traktowana jest jako „objaw patognomoniczny”. Powierzchnia i głębokość zmiany pozostają w ścisłym związku z czasem trwania choroby i są cenne przy stawianiu diagnozy. U anorektyczek i bulimiczek ubytki twardych tkanek zębów niepróchnicowego pochodzenia pojawiają się znamiennie częściej niż w pozostałej części populacji, czemu sprzyja – poza częstymi wymiotami – zaburzenie gospodarki wodnej
organizmu (odwodnienie) oraz zaburzona praca gruczołów ślinowych w konsekwencji zażywanych leków psychotropowych. Także refluks żołądkowo-przełykowy może stać się przyczyną erozji, podobnie jak przewlekły alkoholizm (sprzyjają temu częste wymioty, refluks żołądkowo-przełykowy i niezrównoważona dieta). Niszczona jest wtedy powierzchnia językowa zębów. Język może stanowić niekiedy ochronę przed atakiem kwasów tych powyżej jego powierzchni, wzdłuż podniebienia, które miałyby niszczyć powierzchnię podniebienną zębów przednich w szczęce. Częściej więc uszkodzeniu ulegają trzonowce w żuchwie. Nie należy lekceważyć też ryzyka erozji u wszystkich osób z zaburzonym wydzielaniem śliny (zmienioną pracą ślinianek) lub zmienionym składem śliny (nasycenie środowiska jamy ustnej jonami wapniowymi, fosforanowymi, fluorkowymi, wydolność systemu buforującego). Chociaż to raczej modyfikuje przebieg procesów erozyjnych, niż jest przyczyną ich pojawienia się. Mowa o pacjentach onkologicznych (po chemio- lub/i radioterapii), z zespołem Sjogrena, zażywających leki zmniejszające wydzielanie śliny (np. psychotropowe, antyhistaminowe, przeciwparkinsonowe, odwadniające, obniżające apetyt) lub kiedy osoba cierpi na przewlekłą niewydolność nerek, cukrzycę.
Do erozji predysponuje:

  • picie soku owocowego częściej niż 2 razy dziennie (dowiedziono, że codzienne picie 1 litra kwaśnego soku owocowego powoduje utratę warstwyszkliwa grubości 1 mm w ciągu 2-20 lat!),
  • picie napojów gazowanych 4-6 razy w tygodniu,
  • picie drinków energetycznych częściej niż raz w tygodniu,
  • predyspozycje w kierunku częstych wymiotów,
  • zmniejszone wydzielanie śliny.

dfghj

Bez na1
fot. Dr med. Agnieszka A. Pawlik

Fot. 2, 3. W obu przypadkach erozje wikłane abrazją spowodowaną „nadgorliwymi” zabiegami higienicznymi u pacjentek stosujących się skrupulatnie do zaleceń kardiologów odnośnie do diety. Każda z nich codziennie przed południem przygotowywała sobie porcję owoców (głównie cytrusów), dzielonych na małe kawałki, które były pojadane w ciągu całego dnia. Równocześnie dbałość o higienę jamy ustnej skutkowała regularnymi zabiegami „szorowania” (lub jeśli ktoś woli „ pucowania”) zębów.

LECZENIE EROZJI

Skuteczna terapia erozji jak dotąd opiera się głównie na zmianie nawyków żywieniowych, higienicznych, z równoczesną rekonstrukcją utraconych tkanek koronami porcelanowymi lub licówkami. Uzupełnienie ubytku powstałego wskutek erozji materiałem światłoutwardzalnym może okazać się skuteczne na krótko. Powierzchnia zmiany erozyjnej ma charakter zębiny sklerotycznej, jako wyraz fizjologicznej reakcji obronnej ze strony miazgi zębowej, tym samym jest trudniejsza do wytrawiania kwasem fosforanowym, więc wytrzymałość połączenia z wypełnieniem może się okazać słabsza. Ponieważ warstwa zębiny sklerotycznej jest stosunkowo cienka (10 μm), można ją zebrać wiertłem diamentowym lub przy użyciu piaskarki przed przystąpieniem do założenia wypełnienia albo też wydłużyć czas wytrawiania. Alternatywą są cementy szklanojonomerowe, mające zdolność chemicznego łączenia się ze sklerotyczną zębiną.

ELIMINACJA PRZYCZYN

Terapia etiologiczna to klucz do sukcesu w każdym przypadku. W przypadku erozji szkliwa zasadniczym elementem jest zmiana nawyków żywieniowych:

  • zmniejszenie częstotliwości spożywania pokarmów i napojów kwaśnych. Pokarmy neutralne dla zębów i o pH zasadowym (woda niegazowana, mleko, sery, jaja, ziemniaki, zboża, orzechy, jogurty naturalne) winny przeplatać te o kwaśnym współczynniku pH;
  • używanie słomki do picia soków i napojów gazowanych. Preferowanie całych owoców, nie soków (żucie prowokuje większe wydzielanie śliny, która szybciej neutralizuje kwas);
  • eliminacja z diety napojów energetycznych;
  • zmiana kolejności spożywanych pokarmów (na przykład wystarczy zamiast kończyć śniadanie piciem soku owocowego, rozpocząć od niego, a posiłek zakończyć pokarmem bogatym w wapń i fosfor, np. jogurtem lub serem, który ułatwi zneutralizowanie wcześniej spożytego pokarmu kwaśnego), warto unikać niedojrzałych owoców;
  • żucie bezcukrowej gumy do żucia po posiłku (zwiększa trzykrotnie ilość produkowanej śliny i jej właściwości buforujące);
  • unikanie pojadania między posiłkami;
  • weryfikacja zasad higieny jamy ustnej (nieszczotkowanie zębów bezpośrednio po ekspozycji na kwas lub po wymiotach, korzystanie z miękkiej szczoteczki do zębów, używanie pasty do zębów o niskim współczynniku ścieralności – RDA, kontrolowanie siły, z jaką szczotkowane są zęby, oraz techniki – z całkowitą eliminacją ruchów szorujących;
  • przy pojawieniu się nadwrażliwości stosowanie preparatów dla zębów nadwrażliwych (pasty, płukanki, żele);
  • gdy przyczyną erozji są kwasy wewnątrzpochodne, pacjent powinien skontaktować się z lekarzem ogólnym.

Cenną może okazać się decyzja o korzystaniu z sonicznej szczoteczki (np. Philips Sonicare). Ułatwi ona walkę ze szkodliwą techniką szorowania i użyciem nadmiernej siły (dzieki obecności czujnika nacisku). Udowodniona badaniami atraumatyczność
takiej szczoteczki w stosunku do dziąseł i zębów, zapewni prawidłową i bezpieczną higienę, oraz profilaktyke erozji.

Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem erozji:

  • konsumenci napojów gazowanych,
  • nadmiernie szczotkujący zęby, stosujący przewlekle pasty wybielające,
  • preferujący zdrowy tryb życia, uprawiający sport (spożywający regularnie napoje energetyczne, soki owocowe),
  • chorzy na refluks żołądkowo-przełykowy,
  • odczuwający suchość w jamie ustnej (zażywający leki ograniczające wytwarzanie
    śliny),
  • chorzy na anoreksję lub bulimię.

PODSUMOWANIE

Przyzwyczajenia żywieniowe, nawyki higieniczne, także popularyzowane zachowania prozdrowotne, niestety sprzyjają rozpowszechnieniu erozji szkliwa zębowego. Szczęśliwie, pojawiająca się w ostatnim czasie mnogość środków do higieny jamy ustnej, ochraniających i wzmacniających szkliwo, miejmy nadzieję stanowi skuteczną przeciwwagę. Warto ją wzmacniać, uświadamiając pacjentom, że czasami nawet prozdrowotne zachowania (dieta wegetariańska lub wizyty na siłowni), nieopatrznie stosowane, mogą wyszczuplać nie tylko w talii, ale także
„uszczuplać” uzębienie.

dr n. med. Agnieszka A. Pawlik

www.stomatologianews.pl

facebook.com/stomatologianews

instagram.com/stomatologia_czasopismo